ALLA PROCURA DELLA REPUBBLICA PRESSO IL TRIBUNALE
IL/LA SOTTOSCRITT
NAT
A
..IL
.
PATERNITA
.
MATERNITA
..
.
RESIDENTE IN
.
ALLA VIA .
C H I E D E
IL RILASCIO DI N° COPIE DEL CERTIFICATO PENALE GENERALE
PER USO AMMINISTRATIVO
(indicare se per altro uso ................................................................................................)
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N.B.:
Delega
alla presentazione della istanza ed al ritiro del certificato il:
Il
Sig
..
.
nato
a
..
..
.. il
..
residente in . .. Via ...............
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Data
Firma del Richiedente
.
Firma
del Delegato
..
Allegati:
-FOTOCOPIA C.I. RICHIEDENTE
-MARCA
DA BOLLO DA EURO 14,62 (importo aggiornato a Set. 2010) da consegnare al
ritiro del certificato
-MARCHE PER DIRITTI DI CANCELLERIA DA EURO 3,54 (aggiornato
a Set. 2010) richiesta senza urgenza
-MARCHE
PER DIRITTI DI CANMCELLERIA DA EURO ..... richiesta con urgenza
N.B.:
Per istanza con delega, si allega anche :
-FOTOCOPIA C.I. DEL
DELEGATO
(DEPOSITATA)
(Mod. luglio/03)