Il sottoscritto
/
..
..
..
Nato a
.
.
il
.
Residente in
..
alla via
.
in relazione alla DENUNCIA
CONTRO INGNOTI presentata in data
.
presso i
Carabinieri / Commissariato di
.
.
relativa al/alla
.. AUTO/MOTOVEICOLO TG
..
.
di proprietΰ di
../
.
C H I E D E
Ai fini del RISARCIMENTO DEL
DANNO subito, N°
. CERTIFICAZIONE DEL
DECRETO DI ARCHIVIAZIONE PER ESSERE
IGNOTI GLI AUTORI DEL REATO.
(In caso di DELEGA per la presentazione e ritiro del CERTIFICATO):
DELEGA il Sig.
./
.. nato il
.
..
a
.. e
residente in
. via
.
.
Allegati: - COPIA DENUNCIA
-
FOTOCOPIA
DOCUMENTO DI IDENTITA DEL RICHIEDENTE
-
SE
VI E DELEGA, FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITA DEL DELEGATO
-
MARCHE
DIRITTI DI CANCELLERIA DA EURO 3,10 (ex £.6.000) PER RICHIESTA SENZA
URGENZA -(RITIRO 3 GIORNI DALLA DATA DI
DEPOSITO DELLISTANZA)
-
MARCHE
DIRITTI DI CANCELLERIA DA EURO 6,20 (ex £.12.000) PER RICHIESTA CON URGENZA
(ritiro in giornata).
Nola,
..
Firma
del Richiedente
.
Firma del
Delegato
(ott. 04)