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Osservatorio
della Giurisprudenza PENALE - Circondario del Tribunale di Nola
coordinamento
di : Avv. Angelo Pignatelli
con la collaborazione
di : Magistrati, Avvocati, Cancellerie
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OMICIDIO PER COLPA PROFESSIONALE DEL SANITARIO art. 589 c.p.: omessa diagnosi di pancreatite acuta emorragica in paziente con sintomatologia lieve, assolutamente generica e senza carattere di urgenza (rectius: una epigastralgia , cioè un generico dolore addominale, in paziente di giovane età, senza pregressi eventi traumatici o patologici di un qualche rilievo, apiretica, con addome trattabile e valori fisiologici nella norma) : impossibilità di prevedere l’insorgenza di una patologia latente che si caratterizza per una altissima percentuale di esiti infausti;
Caso clinico di eccezionale complessità diagnostica: dovuto alla presenza di un decorso atipico (rectius asintomatico) assunto dalla malattia su una affezione già per sua natura di complesso accertamento per la mancanza di una evidenza, pluralità e univocità di sintomi specifici.
Mancata prescrizione di esami diagnostici specifici, e/o mancato trasferimento della paziente: assenza del nesso causale ravvisabile quando, alla stregua del giudizio controfattuale condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica - universale o statistica -, si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell'evento hic et nunc, questo non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva: insussistenza nel caso di specie.
Sentenza emessa all’udienza del 20.10.2004 – depositata il 14.12.04 dal Giudice Monocratico del Tribunale di Nola dott. Aldo Polizzi.
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SVOLGIMENTO DEL PROCESSO
Con decreto del 15.05.2003 il G.U.P. presso il Tribunale di Nola disponeva il rinvio a giudizio nei confronti di TIZIO, per il reato di omicidio colposo, in cooperazione con CAIO (per il quale si procedeva separatamente) per aver cagionato nelle rispettive qualità di sanitari in servizio preso la casa di cura S. L. di San Giuseppe Vesuviano, per imperizia, imprudenza e negligenza e con le condotte meglio specificate in imputazione il decesso della paziente SEMPRONIO avvenuto in data 07.07.1997.
All’udienza del 24.09.2003, verificata la regolare costituzione delle parti, dichiarata la contumacia dell’imputato, regolarmente citato e non comparso senza addurre legittimi impedimenti, dato atto della presenza della presenza del difensore della parte civile costituita, si ammetteva la costituzione del responsabile civile in persona del legale rapp.te della Casa di Cura S. L., rigettata come da ordinanza dettata a verbale la eccezione di non tempestiva notifica, quindi in accoglimento della istanza della difesa dell’imputato si sospendeva il procedimento ai sensi della disciplina transitoria prevista dall’art. 5 comma 2° della L. 134-2003 al fine di permettere le opportune valutazioni circa l’accesso alla applicazione concordata della pena.
Alla udienza del 03.12.2003 trattate le questioni preliminari, dichiarato aperto il dibattimento e data lettura del capo di imputazione, il pubblico ministero chiedeva ammettersi le prove costituite dall’escussione dei testi e consulenti di lista, e dall’esame dell’imputato e dalla acquisizione degli atti irrepetibili e dei documenti indicati a verbale; la parte civile chiedeva l’ammissione dei propri testi e consulenti di lista e si associava alle richieste istruttorie del P.M.; il responsabile civile chiedeva il controesame dei testi delle altre parti; la difesa dell’imputato chiedeva l’ammissione dei propri testi e consulenti di lista e l’esame dell’imputato riservandosi il controesame dei testi delle altre parti. Ammesse tutte le prove richieste dalle parti, come da ordinanza dettata a verbale, si rinviava la trattazione stante l’assenza dei testi .
Alla udienza del 03.04.2004, accertata la presenza dell’imputato TIZIO si revocava l’ordinanza dichiarativa della contumacia, e venivano sentiti i consulenti del P.M. prof. C. P. e prof. E. D., al cui esito veniva depositata in atti la l’elaborato peritale;
Alla udienza del 14.04.2004 si continuava l’escussione dei testi del P.M. con l’esame del consulente prof. P. R. al cui esito veniva prodotta l’elaborato peritale, e con l’esame della persona offesa MEVIO;
Alla udienza del 12.05.2004 sul consenso delle parti si acquisiva l’elaborato peritale di consulenza tecnica redatto dal C.T.U. del P.M. prof. A. C., ed avendo le parti rinunciato all’esame il Tribunale revocava l’ordinanza ammissiva ritenuto superfluo l’esame; si procedeva pertanto all’esame del teste della parte civile dott. E. F.
Alla udienza del 26.05.2004 si rinviava la trattazione stante l’assenza giustificata dei testi.
Alla udienza del 07.07.2004 si è svolgevano gli esami del teste di parte civile X, dell’imputato TIZIO, e del teste della difesa Y, veniva inoltre acquisita su istanza della parte civile e ai sensi dell’art. 507 c.p.p. documentazione - richiesta presso la casa di cura “Santa XXXX” - relativa ai turni di servizio del personale sanitario di guardia e parasanitario per i giorni compresi tra il 5 luglio e il 7 luglio 1997; Si rigettava in quanto non assolutamente necessaria ai fini della decisione la richiesta avanzata dalla parte civile di acquisizione degli organigrammi del reparto di chirurgia, trattandosi di reparto diverso da quello di pronto soccorso ove prestava servizio l’imputato.
Alla udienza del 14.07.2004 si è svolto l’esame di CAIO, imputato per i medesimi fatti contro cui si procedeva separatamente e prosciolto in udienza preliminare con sentenza di non luogo a procedere, che a seguito degli avvisi ex art. 64 c.p.p. si avvaleva della facoltà di non rispondere.
Alla udienza del 20.10.2004 si dichiarava esaurita l’istruttoria e chiusa la fase dibattimentale ed il P.M. effettuava la requisitoria, concludevano altresì la Parte civile che depositava conclusioni scritte e allegata nota spese, e il Responsabile Civile e il difensore dell’imputato che presentava memoria scritta; Le parti formulavano le proprie rispettive conclusioni come in premessa analiticamente riportate. Esaurita la discussione, all’esito della successiva deliberazione, avvenuta in camera di consiglio, veniva resa pubblica la presente sentenza mediante lettura del dispositivo allegato al verbale di udienza.
FATTO E DIRITTO
1.1 Compendio Istruttorio
Nel merito, ritiene il Tribunale che all’esito dell’istruttoria dibattimentale non sia emersa la prova della penale responsabilità dell’imputato in ordine ai delitti di omicidio colposo in pregiudizio di SEMPRONIO.
Nello svolgere l’analisi delle risultanze dell’attività istruttoria svolta, appare opportuno procedere, in primis, alla ricostruzione della storia clinica della paziente SEMPRONIO, come emersa dagli atti e documenti acquisiti al fascicolo per il dibattimento (cartelle cliniche ed esami strumentali allegati in copia, verbali di operazioni autoptiche) nonché dalle deposizioni dei testi e dei numerosi consulenti. Dal compendio probatorio acquisito emerge come SEMPRONIO, giovane casalinga trentunenne, senza particolari pregresse patologie, nel pomeriggio del sabato 05.07.1997 accusava forti dolori addominali e veniva accompagnata dal marito MEIO presso la struttura di primo soccorso della casa di cura “Santa XXXX” in S. Gennaro Vesuviano. Presso il pronto soccorso veniva visitata dal medico di guardia dott. TIZIO, che dopo la somministrazione di farmaci antidolorifici e antispasmodici, ed un periodo di osservazione né disponeva il ricovero presso il reparto di chirurgia generale. Il teste MEVIO, ha riferito che i dolori erano insorti circa un ora prima dell’arrivo alla casa di cura, che si verificò alle tra le 17,00 e le ore 18,00 circa di sabato 5 luglio, e che in precedenza la moglie non aveva mai sofferto di patologie di rilievo (cfr. verbale pag. 70-71 ). La paziente dopo il periodo di osservazione, essendosi stabilizzata la condizione e attenuata la sintomatologia dolorosa, venne trasferita al reparto di chirurgia generale, con indicazione da parte del dott. TIZIO della terapia farmacologica da seguirsi e con prescrizione di effettuare gli esami di routine e strumentali. Presso tale reparto rimane tutta la successiva giornata di domenica 6 luglio, in condizioni apparentemente stabili. Occorre precisare che pur essendo ricoverata la paziente presso il reparto di chirurgia generale, continuò a essere seguita e sorvegliata dal medico di guardia al Pronto Soccorso, dott. TIZIO, il quale effettuò tutte le visite e cura tutte le annotazioni in cartella clinica, come dallo stesso dichiarato in sede di interrogatorio. Nella notte tra domenica 6 luglio e lunedì 7, alle 5,20 circa la paziente vi fù un improvviso e drammatico peggioramento delle condizioni della paziente, che si svegliò in prede a un forte dolore addominale con vomito. Il dott. TIZIO richiamato dal reparto di pronto soccorso, constatata la gravità della situazione, dopo un colloquio telefonico con il primario del reparto di chirurgia, dott. CAIO, disponeva il trasferimento di urgenza di SEMPRONIO presso l’Ospedale pubblico di Scafati. All’arrivo presso il nosocomio le condizioni di SEMPRONIO appaiono disperate, la paziente è in coma profondo, e si decide di operarla in extremis. Ad addome aperto si evidenzia una emorragia interna massiva, e gravi danni agli organi del pancreas e della milza, e resasi vana ogni manovra chirurgica i sanitari devono constatare l’exitus in tabula alle ore 9,30 di lunedì 7 luglio.
La ricostruzione della storia clinica della paziente nelle circa trentasei ore di ricovero presso la casa di cura “S. XXXX” che precedettero il decesso, si è fondata per gli aspetti tecnici prevalentemente sulla cartella clinica, redatta dal dott. TIZIO e prodotta in atti in copia, essendo stati dissequestrati gli originali a seguito dei due provvedimenti di archiviazione intervenuti nel corso delle indagini preliminari. Nella cartella clinica, intestata al Raggruppamento di Chirurgia generale della Casa di Cura “S. XXXX”, si annota la diagnosi di ingresso di “coliche addominali”. Alla data di ingresso il pomeriggio del sabato 05.07.97 si legge nel diario clinico: “Si ricovera; La paziente giunge in P.S. lamentando epigastralgia, sporadici conati di vomito, astenia. Nega traumi pregressi. Ben canalizzata e diuresi regolare. Apiretica. E.O. P.A. 130/80 mmHg. FC 72 mucose sclere e ben irrorate, umide, respiro autonomo e normofrequente. All’ascoltazione assenza di rumori patologici. Addome pieno con CO normointroflessa, cicatrice ombelico pubica per pregresso cesareo, neurofibromatosi. Alla palpazione è trattabile su tutti i quadranti, peristalsi presente, aia epatica conservata, la palpazione profonda suscita dolore all’epigastrio ed in sede ombelicale (l’inferma riferisce sofferenza gastrica all’anamnesi). Si prescrivono es. di routine e strumentali. Terapia Amplital, fisiologica 250, Spasmex, Zantec ;”
Il giorno seguente domenica 06.07.97 si annota: “Quadro clinico invariato. L’inferma ha riposato. PA 120/80 mmHg; Terapia C.T. Si richiede EGDS, eco addome, pelvica. Al controllo pomeridiano condizioni cliniche invariate. Avendo riferito dolore lieve in zona epigastrica pratica fisiologica 200ml Spasmex, Zantal.”
Alle ore 5,20 della mattina del lunedì 07.07 97 si annota: “Vengo chiamato per dolore forte e improvviso addominale con vomito gastro-biliare e sudorazione profusa, caduta della pressione arteriosa. Pratico (vedi terapia farmacologia annotata). Esplorazione rettale negativa. Ore 5.30 ricompare la PA che è di 70/50 mmHg polso piccolo frequente. La paziente riferisce attenuazione della sintomatologia dolorosa che l’aveva svegliata. Ore 5,40 avverto per telefono il dr. CAIO descrivendo il quadro clinico e la terapia praticata . CAIO ordina l’immediato trasferimento in ospedale fornito rianimazione di urgenza più vicino per sospetto distoma ovario emorragico torto o aneurisma dissecante aorto-addominale in fase di rottura.Ore 5.50 chiamo servizio ambulanze ed accompagno all’Ospedale di Scafati mentre il dott. CAIO mi sostituiva in P.S. che lasciavo scoperto.” Nelle indicazioni di dimmissione di legge : “ Si trasferisce d’urgenza con ambulanza e medico al P.S. Ospedale Scafati 7.7.97”
Nel corso dell’esame dell’imputato TIZIO, questi ha confermato che nei giorni tra il 5 e il 7 luglio aveva prestato servizio quale medico di turno alla guardia medica del Pronto Soccorso – rectius prima emergenza- della casa di cura convenzionata “S. XXXX”, e di aver visitato e disposto il ricovero di SEMPRONIO. La struttura di prima accoglienza della casa di cura era priva dell’ausilio degli esami strumentali, e pertanto visitata e stabilizzata la paziente, apprestate le prime cure farmacologiche, non evidenziandosi situazioni di urgenza, ne aveva disposto il ricovero presso il reparto di chirurgia generale diretto dal dott. CAIO, il cui laboratorio avrebbe potuto svolgere le analisi e gli esami strumentali richiesti. Tali esami vennero indicati dal medico con la formula esami di routine, intendendosi quelli svolti per prassi in occasione di un ricovero in chirurgia generale e afferenti la descritta sintomatologia di ingresso. La prescrizione venne fatta senza indicazione di urgenza (cfr. verbale stenotipico pag. 56 e 53 ), atteso che le buone condizioni generali della paziente non destavano motivi di allarme sussistendo solo una generica sintomatologia di dolenza addominale (epigastralgia) che ben poteva essere governata in regime ordinario presso il reparto di chirurgia generale. L’imputato, presa visione della cartella clinica in atti, ha dichiarato di aver compilato di proprio pugno ed integralmente il documento (cfr. verbale stenotipico pag. 49-50-51 ) per tutto il periodo del ricovero, pur senza aver apposto la firma, perché a suo avviso avrebbe dovuto essere formalmente sottoscritta dai medici del reparto di chirurgia generale, ove la paziente era ricoverata. L’imputato ha comunque precisato di aver compilato la cartella sia nella parte iniziale relativa alla accettazione, sia per la parte riguardante il diario clinico avendo provveduto a visitare SEMPRONIO presso il reparto di chirurgia, ed essendo intervenuto quando si rese necessario il trasferimento d’urgenza al nosocomio di Scafati, non rilevando alcun intervento di altri medici né annotazioni a mano di terzi (pag 71). Il dott. TIZIO ha riferito di non ricordare chi fossero i medici di turno del reparto di chirurgia generale, escludendo però che fossero presenti al momento del ricovero in reparto, e affermando di non averli visti neppure la domenica successiva, quando egli era nuovamente di turno nel primo pomeriggio al pronto soccorso, ed effettuò le visite di cui si dà atto in cartella, perchè “chiamato dagli infermieri”, così come pure avvenne alle 5.20 della notte per l’insorta emergenza (cfr. verbale stenotipico pag. 56-57-58-62- 69). Il medico (cfr. verbale stenotipico deposizione pag. 22) non accertò in reparto se le analisi prescritte all’ingresso e quelle disposte la domenica fossero state effettuate ma ha ricordato che gli esami non erano presenti in cartella. Il teste della difesa Y si è limitato a riferire di aver effettuato il turno della domenica mattina dalle 7.00 alle 14.00, presso il reparto di pronto soccorso della clinica, che non aveva visitato durante il turno la paziente, che si trovava ricoverata presso il reparto di chirurgia, ma di ricordare che quella domenica mattina i medici di guardia del reparto di chirurgia erano presenti, pur senza rammentare chi specificamente fosse presente.
Sulle cause di morte e sulla adeguatezza e tempestività della condotta dei sanitari della casa di cura “S. XXXX”, sono state effettuate, e sono versate in atti, tre diverse consulenze da parte di tecnici nominati dal P.M., di cui una collegiale ( a firma rispettivamente del prof. R. che effettuò anche l’esame autoptico nelle forme di cui all’art. 360 c.p.p., dei prof.ri P. e M., e del prof. C.) oltre che una consulenza tecnica di parte civile ( a firma della prof.ssa M.). Inoltre nel corso del dibattimento si è esaminato il dott. F. E., chirurgo che operò la paziente in via di urgenza presso il nosocomio di Scafati, il quale ha fornito anche il proprio contributo scientifico in merito alla analisi delle evidenze cliniche accertate nel corso dell’intervento. Tutti i consulenti, hanno indicato quale causa del violento shock emorragico e ipovolemico che portò all’arresto cardiocircolatorio e alla morte, la sussistenza di pregressa patologia acuta individuata in una pancreatite acuta emorragica con instaurarsi di un processo autodigestivo dell’organo, cui consegui l’aggressione da parte degli enzimi pancreatici degli organi prossimi, della milza e dell’arteria pancreatica. I professori P. e M., pur non potendo escludere la presenza e la concomitanza della ipotizzata patologia pancreatica (cfr. relazione scritta pag.11-12) hanno ritenuto che i danni rilevati agli organi del pancreas ed alla milza, potessero “con maggiore probabilità” essere conseguenza di una emorragia massiva imputabile alla rottura improvvisa di un aneurisma di una arteria, la splenica o la pancreatica, ipotizzando quindi la prevenienza e preminenza causale dell’evento emorragico (cfr. verbale stenotipico deposizione pag. 73-75). E’ opportuno anticipare che tale diversa ricostruzione alternativa portò in ogni caso i consulenti a escludere una condotta colposa dei sanitari. La sussistenza di un aneurisma è stata fondata dai consulenti su due elementi induttivi, ovvero la assenza di sintomi specifici della affezione pancreatica, e la presenza di una emorragia massiva. Va rilevato che tale ipotesi, scientificamente sostenibile, viene presentata dai consulenti quale approfondimento valutativo e prospettazione di una possibile, e nella opinione dei consulenti, forse più attendibile, alternativa causale, che non esclude l’affezione pancreatica. Tuttavia a parere del Tribunale, sussistono risultanze processuali e valutazioni scientifiche di segno contrario, che portano a ritenere, nel caso concreto, corretta la diagnosi di pancreatite acuta, posta autonomamente dai tutti gli altri consulenti (R., C. , M. e dal dott. F. chirurgo che operò d’urgenza la paziente). Della presenza di un aneurisma della arteria splenica – patologia dalla incidenza estremamente rara di un’ in assenza di pregressi eventi traumatici- infatti non è emersa alcuna prova anatomica, mentre la rottura della arteria ben poteva derivare dai processi autodigestivi enzimatici cagionati dalla pancreatite. Si è invece potuto accertare un dato oggettivo, processualmente certo, costituito dall’accertato infarcimento ematico del pancreas, derivante da processi enzimatici autodigestivi (pancreatite). La evidenza anatomopatologica venne rilevata sia in sede di accertamento autoptico dal dott. R., e riferita quale evidenza accertata de visu dal chirurgo dott. F. durante l’intervento chirurgico (cfr. verbale deposizione pag. 22 e 18,20,36,39). Il chirurgo ha negato che una eventuale rottura della arteria splenica per aneurisma, avrebbe potuto spiegare la gravità e tipologia del quadro che si presento a cielo aperto al momento dell’intervento di urgenza, ed in particolare i gravi danni alla milza, che risultava spaccata e venne asportata, e quelli già riferiti relativi al pancreas. Prorio l’infarcimento emorragico dell’organo pancreatico, descritto nel diario operatorio, è stato esplicitato doversi intendere come emersione di una serie di eventi emorragici interni all’organo, derivanti da processi autodigestivi enzimatici (pancretite). I segni esteriori (infarcimento emorragico) che affioravano alla superficie del pancreas e vennero rilevati, erano dunque un preciso portato patologico, e mai avrebbero potuto essere confusi - o determinati – con il semplice imbrattamento derivato dalla immersione del organo nel liquido ematico raccoltosi in addome (cfr. verbale stenotipico deposizione pag. 22). Risolutivo appare l’esame istologico effettuato sul campione di parenchima pancreatico prelevato in sede autoptica, che evidenziava la presenza di “una falda ematica che si estende nei tessuti circostanti e l’infiltra. Accanto alle emorragie peri ed indopancreatiche si riconoscono aree di steatonecrosi come per pancreatite acuta emorragica” (cfr. relazione peritale dott. R. pag. 60 fascicolazione). Come riferito dai consulenti la steatonecrosi, o necrosi a gocce di cera, costituisce una peculiare e caratteristica conseguenza della processo digestivo del pancreas ad opera degli enzimi interni, che consegue alla colliquazione dell’organo, ed è segnale univoco ed inequivocabile della pancreatite.
Quanto alle valutazioni della correttezza, adeguatezza, e tempestività della condotta medica dell’imputato in relazione alle cure apprestate a SEMPRONIO nel periodo in cui era ricoverata presso la casa di cura “S. L.”, tutti i consulenti tecnici, e con la sola eccezione della dott.ssa F. M. consulente della parte civile, nelle relazioni tecniche prodotte in atti, hanno escluso che nella condotta dell’imputato potessero ravvisarsi profili di negligenza, imprudenza, imperizia o diversi profili di colpa professionale. Le considerazioni esposte negli elaborati peritali sono uscite rafforzate dal vaglio dibattimentale, avendo potuto i periti, nel pieno contraddittorio delle parti, illustrare in modo pieno, esaustivo e scientificamente attendibile le valutazioni già espresse nei propri elaborati - sulla cui scorta nella fase delle indagini preliminari si era pervenuti a due archiviazioni disposte dal G.I.P.-. Complessivamente tali valutazioni si sono fondate, come di seguito si illustrerà in dettaglio, sul peculiare decorso asintomatico assunto dalla patologia in SEMPRONIO e sulle specifiche difficoltà diagnostiche connesse alla tipologia di affezione, oltre che sulla rapidità della evoluzione della malattia, che si caratterizza per una altissima percentuale di esiti infausti.
Nella relazione peritale redatta su incarico della Procura della repubblica di Nola dal prof. A.C. specialista in medicina interna e titolare della cattedra di Medicina Sociale e Direttore della Divisione di medicina legale della II Università di Napoli – acquista in atti sul consenso delle parti- si legge : “…(La patologia della) Nappo ha avuto un decorso atipico. La pancreatite acuta necrotizzante in trentenni non alcolisti e/o portatori di calcolosi delle vie biliari è un evento molto raro….All’atto del ricovero a parte “l’epigastralgia, gli sporadici episodi di vomito, l’astenia” la paziente era apiretica, con 130/80 mmHg di pressione arteriosa, con addome trattabile in tutti i quadranti..(cfr. relazione peritale pag.7 )..Il decorso clinico riportato in cartella e tranquillo..E’ comprensibile che in una Clinica come la S. L., modestamente attrezzata e con un anamnesi negativa per sospettare lacerazioni e/o rotture della milza...era molto difficile il sospetto diagnostico della tragedia pancreatica che si sarebbe verificata alle 5.20 del 7 luglio..I sanitari, in riferimento al quadro clinico si limitarono a chiedere una gastroscopia e una ecografia addomino-pelvica. A trent’ anni si trattava di un quadro clinico così tranquillo che non si possono addebitare al medico, o ai medici comportamenti omissivi.” (cfr relazione peritale pag. 8)
Il prof. P. R. direttore della scuola di specializzazione in medicina legale della Facoltà di medicina e Chirurgia della Università di Catanzaro, titolare di cattedra presso le Università di Reggio Calabria e di Salerno, concludeva la relazione tecnica effettuata su richiesta della Procura della Repubblica di Nocera in senso sostanzialmente analogo rappresentando che “..la sintomatologia presentata dalla Nappo al ricovero presso la Casa di Cura S. L. configurava un quadro clinico non patognomico di ben specifica e ben identificabile patologia addominale. Furono comunque messe in opera le misure diagnostiche terapeutiche adeguate al quadro clinico evidenziato ed all’anmenesi raccolta. Non riteniamo che nel caso di specie si ravvisino gli estremi di una condotta colposa in tema di responsabilità professionale, poiché trattatasi di un quadro di pancreatite acuta atipico, la cui manifestazione sintomatologica risultava difforme dal quadro podromico classico…la paziente decedeva per arresto cardiocircolatorio la cui causa è da riferire totalmente ad una evoluzione infausta, per altro statisticamente frequente, della condizione di shock da patologia pancreatica ” (cfr. relazione peritale depositata pag. 66 fascicolazione). Escusso nel corso del dibattimento il perito chiariva che la pancreatite è una affezione piuttosto rara, rilevabile su un dato statistico della popolazione con “una frequenza, non vorrei dire con esattezza del 2 0 3 per mille..” (cfr. verbale stenotipico udienza 14.04.2004 pag. 25 ). Nel caso di SEMPRONIO il decorso della malattia non si manifesto con la sintomatologia tipica, ma con un quadro diagnostico generico, aspecifico, che era tranquillizzante in una paziente di giovane età, senza traumi né pregresse patologie di rilievo, e che non in particolari categorie di rischio: “ se i dati obiettivi riportati in cartella sono veri non aveva una sintomatologia che facesse pensare ad un processo infiammatorio cosi` grave come quello che lei ha poi ex post abbiamo dimostrato aver avuto. Per esempio vi era una trattabilita` dell'addome. Quando una persona ha un dolore addominale la prima cosa che un medico fa gli palpa l'addome, ammesso che ci sia, fortunatamente ci sono ancora medici che fanno la (pare dica: semeiotica) con le mani per vedere se la palpazione evoca dolore. La signora aveva solo un dolore alla palpazione profonda in sede gastrica. Questo e` un elemento che non puo` far immediatamente pensare ad una pancreatite... l’atipicità si riferisce tutta al sintomo che era un sintomo che poteva far pensare a mille altre cose” (cfr. verbale stenotipico pag. 26-27 ). Sollecitato sulla possibilità che, pur in assenza di specifici indicatori, dovesse sorgere un sospetto diagnostico, ovvero dovessero essere disposti esami specifici: “INTERVENTO DEL GIUDICE - Con il quadro sintomatologico che abbiamo, nella sua evoluzione, c'era un momento in cui avrebbe dovuto sorgere il sospetto di un... RISPOSTA - Si`, si`, ho capito perfettamente, io ritengo, ho ritenuto allora e ritengo tutt'oggi no, in tutta onesta`” (cfr. verbale stenotipico pag. 47 ). Sentito sulla necessità che l’imputato disponesse esami specifici e diversi da quelli indicati : “Se lei mi dice: qualunque medico in quelle condizioni, con quella paziente, con quella sintomatologia, chiedendo esami di routine doveva esplicitamente o implicitamente comprendere anche l'amilasemia, la mia risposta e` no. “ (cfr. verbale stenotipico pag. 39 ). Il consulente ha quindi espresso un giudizio dubbio sulla possibilità che, anche disposte analisi specifiche, si sarebbe potesse addivenire nel corso delle 36 ore del ricovero della paziente ad una diagnosi. Secondo la propria ed esperienza, e per protocolli scientifici consolidati, la pancreatite deve ritenersi una patologia insidiosa e di difficile accertamento diagnostico, anche a mezzo di esami clinici e strumentali mirati, i quali per latro non si imponevano a fronte del quadro clinico genrico presentato da SEMPRONIO. Si riporta il passo che segue: “La pancreatite puo` avere un'evoluzione anche molto lunga nel tempo e passare inizialmente... passare per molto tempo..., nel senso che io ho osservato anche pazienti che hanno avuto storie di pancreatite, le ho osservate sempre non da terapeuta studiando le loro storie da medico legale, che hanno avuto delle storie anche lunghe con una sintomatologia che non si riusciva addirittura... Ho avuto soggetti in cui si e` pensato addirittura ad una forma di depressione che erano depressi, oppure a soggetti che avevano una... hanno pensato a dolori di natura legate ad ernie lombari. Perche'? Perche' la sua localizzazione profonda nel pancreas e il fatto che il pancreas sia innervato anche dal plesso ciliaco, dal punto di vista del sistema vegetativo, fa si che la localizzazione dei dolori possa simulare anche dolori di altro tipo... ed anche perche' puo` capitare che le analisi nel tempo, anche gli enzimi, diano risultato negativo... .Perche' non necessariamente si ha una significativa alterazione degli enzimi pancreatici subito,..., perche' inizialmente il processo infiammatorio puo` durare per molto tempo senza provocare, come dire, un'alterazione della produzione degli enzimi. Quando poi comincia a provocare l'alterazione della produzione degli enzimi allora la pancreatite va verso la sua fase florida, conclamata e li` l'evoluzione e` un'evoluzione purtroppo piuttosto rapida.” (cfr. verbale stenotipico pag. 33-34 ) “gli esami che si vanno a fare sono gli enzimi pancreatici. .. Soprattutto l'amilasi, l'amilasemia..La GOT, la CPT, l'aticoidrogenasi sono enzimi epatici quindi... INTERVENTO DEL PUBBLICO MINISTERO - C'e` un incremento di questi enzimi in presenza di un processo infiammatorio di questo tipo? RISPOSTA - Soltanto se vi e` una propagazione del processo infiammatorio per vicinanza anatomica dalla capsula pancreatica, perche' l'organo incapsulato al di sotto allo stomaco e un poco davanti al fegato, alla capsula del fegato, bisogna essere un po' fortunati perche' e` una malattia molto subdola, per quelle che sono le mie conoscenze la pancreatite e` una malattia subdola.” (cfr. verbale stenotipico pag. 37 ). Si trattava quindi di una patologia che agli ordinari esami di laboratorio, ed in particolare all’emocromo non sarebbe stata rilevabile, atteso che anche ipotizzando la instaurazione precoce di una emorragia cosiddetta a “a stillicidio” per i meccanismi fisiologici di compensazione della paziente, in una paziente giovane non si sarebbe assistito a una modifica significativa dei valori basali. Del resto, di una tale forma emorragica non si ha alcuna evidenza, mentre l’emorragia massiva accertata presso il nosocomio, in quanto cagionata dei gravi danni agli organi prossimi al pancreas ed alle arterie, ben poteva e essersi verificata in poche ore (cfr. verbale stenotipico pag. 53 ). Un dato quindi pienamente compatibile con l’aggravamento di SEMPRONIO la situazione di urgenza, annotata in cartella alla 5,20 della notte tra domenica 6 e lunedì 7 luglio. Il prof. R. infine sollecitato dalla difesa di parte civile ad esprimere apertamente il proprio parere tecnico in ordine alle possibilità che ove si fosse effettuata la diagnosi di pancreatite, si sarebbe o meno potuto salvare la vita alla paziente, ha espresso un parere negativo: “Quindi nel caso specifico un ricovero effettuato 36 ore prima della morte, una diagnosi precoce sarebbe stata utile a salvare la vita della paziente? RISPOSTA - A mio parere no. INTERVENTO DELLA PARTE CIVILE - Ma e` una contraddizione, professore, mi scusi. RISPOSTA - A mio parere no. INTERVENTO DELLA PARTE CIVILE - Se puo` essere preciso. INTERVENTO DEL GIUDICE - Ha risposto. RISPOSTA - Io ritengo di no.” (cfr. verbale stenotipico pag. 44 ).
In senso del tutto coerente con le valutazioni espresse dai consulenti del P.M., il chirurgo che operò SEMPRONIO in extremis presso l’Ospedale di Scafati, dott. F. E. ha riferito che ad una diagnosi certa di pancreatite acuta emorragica si potè pervenire solo durante l’intervento al momento in cui fù possibile visionare l’organo, (cfr. verbale stenotipico pag. 20 ). Il chirurgo ha espresso la considerazione che al momento dell’exitus (h 9,30) l’emorragia fosse in atto da circa sei ore, seppure con diversa intensità (cfr. verbale stenotipico pag. 17-18 ), atteso cha al momento dell’intervento era sicuramente in atto una emorragia massiva, tanto che nel campo operatorio si accertò la presenza – e si tentò la saturazione- di “almeno trenta fonti emorragiche” (cfr. verbale stenotipico pag. 27). Anche tale dato dunque collima con l’insorgere solo alle 5,20 circa della notte, come annotato in cartella, di una situazione di emergenza. All’atto dell’intervento la cavità addominale risultava invasa da quasi quattro litri di sangue, e si erano verificati danni anche negli organi più prossimi al pancreas, in particolare alla milza, che appariva spaccata, e che si dovette asportare. Alla domanda se una diagnosi precoce della pancreatite avrebbe potuto portare alla salvezza di SEMPRONIO, il chirurgo ha concordato sul fatto che, secondo al propria esperienza scientifica e professionale l’affezione pancreatica acuta ha purtroppo un decorso infausto in una percentuale altissima di casi anche quando interviene una diagnosi ed una corretta terapia “era nel 1997 una malattia mortale, lo è tuttora anche se adesso esistono delle terapie” (cfr. verbale stenotipico pag. 22 ) “ si fa una terapia medica particolare, ci sono sostanze particolari , adesso ce ne sono di nuove che riescono in una percentuale che si aggira sul 7, 10, 12 per cento ad incidere sull’andamento della patologia e a salvare il paziente” (cfr. verbale stenotipico pag. 31 ) “..è una patologia che ha una percentuale di prognosi infausta che supera il 90, 95, 96 per cento” (cfr. verbale stenotipico pag. 39 ).
E’ opportuno infine ricordare che anche i professori P. e D. e M., pur avendo ipotizzato, come visto, una possibile eziologia diversa, ovvero concorrente, costituita dall’aneurisma della arteria splenica, - prospettazione che come visto non pare condivisibile essendo nel caso concreto contrastata dal complesso delle evidenze processuali- hanno tuttavia escluso che l’eventuale aneurisma – anch’esso asintomatico- si sarebbe rivelato agli ordinari esami di laboratorio, essendo necessari esami specialistici quali l’ecodoppler che permettesse lo studio dei vasi, e aggiungendo che tale esame avrebbe potuto anche non rilevare tale patologia “..poteva non rilevarsi niente, badi bene..questi esami se li avessero fatti al momento del ricovero come probabilmente la domenica mattina, poteva anche darsi che non veniva fuori niente assolutamente, non c’è dubbio su questo” (cfr. verbale stenotipico pag. 79-80). I consulenti hanno quindi escluso, anche nella prospettata ipotesi della sussistenza di un aneurisma della arteria splenica, che nella condotta dei sanitari della casa di cura “S. XXXX” potessero ravvisarsi profili di colpa. Si legge nella relazione peritale depositata in atti alle conclusioni rassegnate al foglio 17 “Nella evenienza di maggior credito della fessurazione e rottura di aneurisma di arteria vescicale, si deve affermare che una siffatta patologia si caratterizza per la notevole difficoltà di tempestiva diagnosi e per la rilevante mortalità, dovendo le possibilità di sopravvivenza (rapida diagnosi e immediato intervento di equipè di chirurghi specializzati) essere riservate a centri di eccellenza. per modo che viene meno la possibilità di prospettare un nesso di causalità tra omissioni e carenze assistenziali ed evento, informato a probabilità o a serie e apprezzabili possibilità”.
Sollecitati dalla domande postegli nel corso dell’esame, i professori P. e M. hanno fornito il loro contributo scientifico sul tema diagnosticabilità della patologia di pancreatite, rappresentando che la patologia non sarebbe stata rilevabile agli ordinari esami di laboratorio, ed in particolare all’emocromo, (cfr. verbale stenotipico pag. 80-81 ). Nello stigmatizzare la difficoltà di una simile diagnosi, si è ricordato che neppure quando la paziente arrivò preso l’ospedale di Scafati, primaria struttura pubblica ospedaliera, attrezzata con i più moderni strumenti diagnostici, benché fossero disposti e realizzati tutti gli opportuni esami e benchè si fosse ormai manifestata in tutta la sua evidenza la presenza di una patologia grave, non si arrivò ad una diagnosi di pancreatiche, se non dopo che la paziente venne sottoposta a intervento chirurgico, e si poterono esaminare le condizioni del pancreas a campo chirurgico aperto (cfr. verbale stenotipico pag. 89 ).
Anche la dott.ssa F. M., consulente della parte civile, nell’esame svolto il 12.07.2004 ha concordato nel riferire la causa di morte alla affezione pancreatica acuta. Nel breve elaborato peritale acquisito in atti - il documento consta di una quarantina di righe per un totale di due pagine, non corredato da indicazioni bibliografiche e di letteratura scientifica, né dalla indicazione degli atti causa specificamente consultati- si muoveva all’imputato un generico addebito per non essersi adeguato al canone professionale che impone al medico di effettuare ogni possibile sforzo diagnostico “anche se è a conoscenza che il suo sforzo sarà verosimilmente vano”. Tale censura, condivisibile nella sua astratta formulazione, non appare ancorata ai fatti di causa e pertinente al concreto svolgimento della storia clinica della paziente quale evidenziata dal dibattimento. Non pare condivisibile l’assunto secondo cui le condizioni della paziente dovessero essere ritenute gravi, sulla scorta della sola osservazione che vi fosse una fenomenologia dolorosa persistente. Occorre infatti sottolineare che da un lato la premessa posta dal consulente a fondamento delle proprie osservazioni, non corrisponde alle risultanze istruttorie, emergendo non solo dalla cartella clinica, ma anche e soprattutto dalla deposizione del teste MEVIO, marito di SEMPRONIO, come la sintomatologia dolorosa era insorte solo un ora prima del ricovero, e che la terapia farmacologica adottata aveva portato sicuramente ad una attenuzione della stessa, tanto che il marito il sabato chiese al medico di guardia se potevano dimettere la moglie (cfr. verbale stenotipico pag. 89-90 ), e la paziente riposò la notte del sabato, e la giornata successiva di domenica come ricordato dal MEVIO aveva meno dolore (cfr. verbale stenotipico pag. 96 ) tanto che aveva bevuto del The e si era recata al bagno. Nel corso dell’esame svolto il 12.07.2004 è stata la stessa consulente a confermare che il quadro di ingresso di SEMPRONIO non era grave, e che la sintomatologia dolorosa era comunque assolutamente “aspecifica” (cfr. verbale stenotipico pag. 26), tanto che la teste sollecitata sul punto illustrava una situazione diagnostica assolutamente aperta, che spaziava da patologie lievissime (ulcera dello stomaco, colica biliare) a patologie più gravi (infarto del miocardio) (cfr. verbale stenotipico pag. 25 ). La dott.ssa M. forniva dati concordanti con quelli degli altri consulenti sia in ordine alla rarità della patologia, sia in relazione alla sua severità e potenzialità micidiale “..questo (-dato-) è andato migliorando nel corso degli anni, diciamo che la percentuale di sopravvivenza da una forma complicata e bassa, penso tra il 10-20 per cento, massimo 30 per cento..” (cfr. verbale stenotipico pag. 32 ). Veniva pienamente confermata la difficoltà diagnostica della affezione pancreatica, anche attraverso esami specifici e mirati, quali la amilasi, rilevando che tale analisi oltre a fornire in molte ipotesi falsi positivi, non avrebbe fornito una indicazione elettiva e univoca per la formulazione della diagnosi specifica di pancretite: “INTERVENTO DEL GIUDICE : Le ripeto la domanda: laddove si fosse fatto questo esame e fosse emersa una amilasi alta, questa sarebbe stata una indicazione elettiva, cioè non poteva più farsi diagnosi diversa da quella ? RISPOSTA: No” (cfr. verbale stenotipico pag. 39 )
1.2 valutazioni in diritto : colpa professionale in ambito medico
Prima di passare alla valutazione del materiale probatorio raccolto, attesa la complessità delle questioni di diritto che si prospettano in materia di colpa professionale del sanitario, si ritiene opportuno tracciare un breve excursus degli orientamenti espressi dalla giurisprudenza di legittimità, con particolare riferimento ai criteri di imputazione della colpa quanto alla omessa diagnosi, nonché in relazione all’accertamento del nesso causale nei reati omissivi impropri (o commissivi mediante omissione) in cui certamente l’ipotesi di omessa diagnosi và annoverata.
Quanto all’elemento psicologico del reato occorre far riferimento alla corrispondenza della condotta oggetto di valutazione rapportandola ai tradizionali canone della imperizia, imprudenza, negligenza, codificati nella disposizione dell’art. 43 cod. pen. Appare qui utile ricordare come nella tradizione giurisprudenziale il comportamento del sanitario è ritenuto negligente in tutti i casi in cui questi tiene una condotta improntata a disattenzione, dimenticanza, trascuratezza, svogliatezza, leggerezza o superficialità, mancanza di sollecitudine, comportando l’inosservanza delle norme di comune diligenza osservate dalla generalità dei consociati e dalla specifica categoria professionale; Trattandosi di una forma di inadempienza dei doveri elementari verso il paziente, che può consistere nella violazione di doveri di diligenza anche non specificamente connesse alle leges artis è la forma meno scusabile di condotta colposa (esemplificando si sono ravvisate condotte negligenti: nella dimenticanza di una garza o di un ferro chirurgico nell’addome del paziente, nello scambio di un flacone di sangue o di medicinale con un altro, nell’uso di un farmaco senza verificarne la data di scadenza, nel mancata effettuazione alla cessazione del turno delle “consegne” al sanitario che subentra con indicazione di eventuali situazioni critiche, nel mancato esame delle cartelle cliniche, nell’allontanarsi dal presidio durante turni notturni, dell’esecuzone di intervento su di un arto diverso da quello affetto da patologia et similia ); Si deve invece ravvisare colpa per imprudenza nei casi in cui il medico tiene una condotta improntata a avventatezza, eccessiva precipitazione, omettendo di adottare le cautele indicate dalla comune esperienza o dettate da precise regole dell’arte medica, o addirittura condotte temerarie, non peritandosi di intervenire –fuori dei casi di urgenza- in carenza di idonee condizioni soggettive o oggettive (esemplificando si sono ravvisate condotte imprudenti: nell’ intervento di particolare impegno posto in essere da medico non specializzato, dell’intervento eseguito dal chirurgo che sappia di non essere in perfette condizioni fisiche, dalla consapevole adozione di sistemi terapeutici generalmente respinti dalla comunità scientifica a fronte di correnti rimedi terapeutici di comprovata efficacia; Infine viene comunemente ritenuta affetta da imperizia la condotta del medico caratterizzata dal difetto di quel patrimonio minimo di cognizioni scientifiche (ignoranza) o di preparazione tecnica e di abilità operative (inabilità), derivante dagli studi universitari, dal tirocinio svolto e dal conseguimento della abilitazione professionale, che deve appartenere a tutti gli operatori sanitari (esemplificando si sono ravvisate condotte imperite: nella esecuzione sbagliata di un iniezione endovenosa che provochi la paralisi del nervo sciatico, nella somministrazione o prescrizioni di medicamenti in quantità e dosi tali da renderlo venefico, nella somministrazione di un farmaco idoneo a provocare shock anafilattico senza effettuare la prova ematica o epicutanea, nella somministrazione in unica dose del siero antitetanico et similia). E’ opportuno rammentare che la giurisprudenza, soprattutto con riferimento al concetto di colpa per impudenza, costituendo il campo ove la condotta viene immediatamente in valutazione con riferimento alle corretta applicazione delle regole della scienza medica, ha sottolineato che l’applicazione del parametro di riferimento al c.d. agente modello, debba essere effettuato con concreto riferimento alla difficoltà tecnica del caso concreto, e alla qualifica professionale e di esperienza, essendo diverso lo spettro di condotte esigibili dal medico generico e da quello specializzato, così come dal laureando praticante e dal clinico esperto ed affermato. Se quindi, quanto al “grado” di colpa, necessario per integrare la soglia di punibilità, si possono ritenere definitivamente superate nella giurisprudenza della Corte di Cassazione quelle decisioni che, operando una tralatizia trasposizione del criterio civilistico previsto dall’art. 2336 del cod. civ., limitavano sempre ed in ogni caso la responsabilità del sanitario e più in generale del prestatore d’opera intellettuale ai soli casi di dolo o colpa grave, indipendentemente dal tipo di antidiverosità della condotta (imperizia, imprudenza, negligenza), occorre rilevare come permane con riferimento esclusivamente alla colpa per imperizia permanga un prevalente orientamento di legittimità che ne limita la sussistenza ai casi di sola colpa grave. Il problema affrontato anche da una decisione della Corte Costituzionale con sentenza n. 166 del 28.11.1973 sotto il profilo della legittimità di una tale limitazione alla luce del principio di uguaglianza, ha visto la Giurisprudenza della Corte di Cassazione adeguarsi al più stringente principio dettato dalla Consulta, affermandosi che la responsabilità penale del prestatore d’opera intellettuale è legittimamente circoscrivibile ai casi di dolo e colpa grave, solo quando venga in valutazione il profilo della imperizia (ossia l’errore inescusabile derivato da ignoranza dei principi elementari di una determinata attività professionale o di una data “specializzazione”) e sempre che in concreto la prestazione richiesta al sanitario si connoti per la presenza di speciali difficoltà tecniche originarie o sopravvenute (in tal senso (Cass. Pen. Sez. IV nr. 4515 anno 1987; n. 3602 anno 1989; n. 185685 anno 1990; Cass. Pen. Sez. V n. 9367 anno 1981 e Cass. Pen Sez. II 199757 anno 1994); Tale indirizzo ridefinisce i criteri di valutazione della responsabilità, riportando nell’ambito della regola “tradizionale” della attribuibilità anche per colpa lieve la generalità condotte di imperizia, imprudenza e negligenza, divenendo l’eccezione da giustificare volta per volta con le effettive difficoltà dei problemi tecnici da risolvere, la limitabilità al solo canone della colpa grave delle condotte di imperizia. Alla stregua del descritto orientamento l’accertamento penalistico della colpa, quando non si basi su condotte genericamente imprudenti o negligenti, ma sulla imperizia intesa quale difetto di conoscenze e abilità che caratterizzano l’arte medica (leges artis), richiede un concreto accertamento della tipologia di difficoltà che caratterizzarono l’intervento del sanitario, al fine di adeguare la valutazione sulla esigibilità della condotta del sanitario, alla “incertezza, incompletezza e fallibilità ” che caratterizza come dato intrinseco e ineliminabile il sistema di conoscenze scientifiche più avanzate dell’arte medica. Si è osservato, a parere dello scrivente con argomenti non privi di valore, che l’aver strettamente correlato la colpa grave alle sole ipotesi di speciali difficoltà tecniche, a ben guardare non importa una effettiva modifica qualitativa e “ontologica” del grado richiesto della colpa, ma costituisca concreta attuazione del parametro di normale esigibilità riferibile all’homo eiusdem conditionis et professionis (l’agente modello individuato nel diligente professionista operante in quel settore e con quella data specializzazione ed esperienza) ma soprattutto costituisca l’adeguamento del parametro di esigibilità alla peculiarità del caso concreto, a fronte della cui complessità, non si potrà pretendere da tutti i medici una capacità scientifica e di giudizio umano che vada oltre la capacità del buon professionista della categoria di appartenenza, di guisa che in realtà non verrebbe in discussione il grado della colpa richiesta, ma la sussistenza della colpa tout court, di cui la complessità del caso concreto costituirebbe solo un ulteriore elemento di vaglio ( Cass. Pen. Sez IV 17 aprile 1971). A fronte della complessità e variabilità della casistica offerta dalla pratica giornaliera della scienza medica –scienza per definizione non esatta- il giudizio di doverosità del modello legale non può infatti spingersi a richiedere al medico conoscenze e capacità e doti umane che vadano oltre quelle del professionista attento, scrupoloso e preparato, a meno di non voler pretendere dal sanitario non una condotta scevra da colpa ma la sua infallibilità. L’esigenza di parametrare il canone della colpa anche alla peculiarità del caso concreto, è tanto più evidente quando l’incertezza e l’ambito di discrezionalità tecnica dell’operatore siano ascrivibili non ad un suo mero arbitrio o alla ordinaria variabilità delle capacità umane e professionali, ma derivi dagli stessi limiti dell’arte medica, per l’assenza di regole e procedimenti tranquillanti e sicuri, di strumenti diagnostici in equivoci , di protocolli operativi o terapeutici da tutti univocamente condivisi, e riscontrati da dati significativi di prassi clinica; Esemplificativo dell’orientamento della Suprema Corte con riferimento alla colpa medica per imperizia, è costituito dalla valutazione dei casi di errore di diagnosi, affermandosi che in tali ipotesi quel che decide della scusabilità dell’errore e quindi della sussistenza della colpa è il grado di difficoltà tecnico scientifico in relazione al quale l’errore si è verificato, con la conseguenza che solo la mancata percezione di un quadro clinico la cui gravità sia agevolmente riconoscibile può essere attribuita a colpevole imperizia (Cass. Pen. Sez. IV n.212600 anno 1998 e n. 194856 anno 1993). Ed ancora con riferimento alla possibile sussistenza di casi di incertezza diagnostica da riconoscersi quale portato ineliminabile della limitatezza delle scienza umana, ove si è ritenuto giustificato –sempre che non vi sia un comprovato pericolo di vita per il malato- l’atteggiamento di prudente attesa posto in essere dal medico in attesa di più sicuri elementi di riscontro diagnostico e prima di scegliere la linea di condotta più opportuna, sussistendo in ogni caso il rischio che un determinato trattamento, immediato ma inadatto, possa aggravarne le condizioni (Cass. Pen. Sez. IV 2 dicembre 1963 , ric. Piciocchi). Accanto alla complessità del caso clinico, sempre nello sforzo di adeguare la valutazione astratta di colpevolezza al caso concreto un particolare significato si è attribuito alle situazioni di urgenza. In giurisprudenza è spesso stato affermato con specifico riferimento agli interventi chirurgici, ma con principio passibile di applicazione generalizzata, che a fronte di una situazione di urgenza, la cui gravità deve valutarsi caso per caso, possono ritenersi giustificati non solo l’intervento effettuato in assenza di consenso consapevole e informato del paziente, ma anche l’omissione di tutti quelle pratiche cliniche, diagnostiche e terapeutiche concretamente incompatibili con lo stato di urgenza. Un cenno meritano anche i riflessi che la giurisprudenza ricollega nella valutazione della colpa del singolo sanitario alla adeguatezza della struttura e dei mezzi tecnici messigli a disposizione e all’affidamento che questi, nell’ambito del lavoro d’equipe abbia riposto nel corretto esercizio delle competenze professionali specialistiche da parte di altri medici; Quanto al primo profilo si è osservato che il medico, sia che operi in strutture pubbliche che in strutture private, è un professionista che tranne rare eccezioni, pur essendo chiamato ad esercitare in base alle propria formazione una funzione di indirizzo e di stimolo alla realizzazione di strutture e mezzi tecnologici che corrispondano allo stato dell’arte della miglior scienza e tecnica disponibile, di fatto non è quasi mai direttamente responsabile delle scelte relative al concreto adeguamento della struttura e dei mezzi tecnici e diagnostici con cui si trova ad operare, essendo tali scelte demandate a elementi apicali della struttura sanitaria, oggi caratterizzati da profili professionali improntati a una formazione manageriale e alle prese con stringenti vincoli di bilancio. Si assiste pertanto spesso nella giurisprudenza soprattutto di merito al richiamo al limite di ordine logico, prima ancora che giuridico, “ad impossibilia nemo tenetur” per cui non si potrebbe pretendere quanto il sanitario non è in grado di realizzare considerati secondo scienza e coscienza gli strumenti di cui dispone. Nessuno può sottrarsi alla palmare evidenza di quanto sarebbe profondamente ingiusto e irragionevole un giudizio che individuasse la responsabilità del medico avendo riferimento a mezzi e strutture sanitarie ottimali, ma del tutto astratte e spesso inesistenti anche nella realtà dei c.d. grandi “poli” ospedalieri, tanto più ove si consideri che al medico non sarebbe consentito di chiudere i reparti o bloccare l’attività di laboratori e sale chirurgiche, non attrezzati di quanto necessario o addirittura privi di alcuni dei requisiti di legge, rimanendo anche tali decisioni nell’ambito di competenza – e di responsabilità- delle gerarchie apicali della struttura. Ne deriva che la concreta insufficienza di mezzi e strutture con cui il sanitario si trovi a dover operare, debba anch’essa essere valutata, in quell’ambito che permette di discendere dalla individuazione del principio astratto di doverosità della condotta alla concreta attribuzione di responsabilità per un fatto specifico, al fine di circoscrivere la responsabilità del sanitario. Permarrà in linea di principio una sua responsabilità solo nelle ipotesi in cui la carenza o insufficienza delle strutture gli sia ascrivibile essendo imputabile a colpevoli omissioni o ritardi per non aver opportunamente segnalato e sollecitato i necessari interventi degli amministratori, ovvero nelle ipotesi in cui pur consapevole della reale insufficienza e precarietà delle strutture, e fuori di situazioni che rendano improrogabile l’intervento onde evitare il rischio di morte o di danno grave alla salute del paziente, il sanitario accetti di cimentarsi in interventi la cui adeguata e corretta esecuzione egli sappia di non poter garantire nelle condizioni date (Cass. Pen. Sez. IV 09.02.2000 ric. De Domo).;
1.3 Valutazioni in diritto: Il Nesso Causale
Non è però sufficiente l’accertamento di una condotta colposa in capo al sanitario per poterne affermare la responsabilità penale i relazione ad un determinato evento infausto, occorrendo nel nostro sistema positivo anche l’ulteriore accertamento che tra detta condotta colposa e l’evento in concreto verificatosi sussista un nesso di causalità. Sotto il profilo penalistico infatti non è censurabile in se qualsiasi erronea condotta del sanitario, ma solo quella condotta erronea che assurga a causa di un determinato evento infausto. L’accertamento del nesso di causalità costituisce pertanto un momento necessario e fondante del giudizio cui il giudice penale è chiamato, ma anche uno dei cardini attraverso cui la giurisprudenza della Suprema Corte ha attuato i principi costituzionali di personalità della responsabilità penale e di determinatezza della fattispecie penale, richiedendosi per la complessità delle posizioni assunte, un pur breve excursus della elaborazione giurisprudenziale in materia,a anche alla luce della innovativa Sentenza a Sezioni Unite nr. 30328/2002 ric. Franzese , in tema di condotte omissive. Come noto il combinato disposto degli art. 40 comma 1° cod. pen. e 41 commi 1° e 3° cod. pen. introducono in tema di rapporto d causalità il rigoroso principio c.d. della equivalenza delle cause in base a cui perché una condotta possa dirsi causa di un evento è sufficiente che questa ne costituisca una delle condizioni (conditio sine qua non”), un antecedente qualsiasi senza il quale l’evento non si sarebbe verificato (art. 40 c.p.) non valendo a escludere tale portata eziologia la circostanza che a determinare l’evento abbiano concorso anche altre cause pur estranee alla condotta del soggetto, siano pure esse preesistenti, contemporanee o successive alla medesima, e consistano in condotte altre umane, lecite o illecite, o in fattori naturali (art. 41 c.p.). Il rigore del principio è temperato dalla previsione (art. 41 comma 2° c.p.) secondo cui il nesso di causalità è escluso solo nel caso in cui alla condotta originale si sovrappongono cause sopravvenute da sole sufficienti a determinare l’evento , ovvero quegli avvenimenti eccezionali sopravenuti e dotati di un proprio dinamismo causale autonomo, tale da rendere non più significativa la precedente condotta, e da cagionare l’evento indipendentemente da essa. Occorre subito sottolineare che il principio ora descritto, avendo una chiara matrice di accertamento “naturalistico” e pertanto immediatamente riferibile alle condotte commissive è integrato per le condotte omissive dal precetto di cui all’art. 40 comma 2° cod. pen. alla cui stregua non impedire un evento che si aveva l’obbligo giuridico di evitare equivale a cagionarlo”. Tale canone di imputazione è costruito in termini di accertamento ipotetico, e cioè a mezzo di un giudizio mentale, di una prognosi demandata all’operatore giuridico, priva di possibili riscontri “in rerum naturae” ma fondata sulla ragionevolezza e coerenza logica dei criteri adottati e sulla corrispondenza della previsione a dati di esperienza. Si tratta del ben noto giudizio “controfattuale” che consiste nel supporre mentalmente realizzata l’azione doverosa omessa e nel chiedersi se in presenza di tale azione l’evento lesivo sarebbe venuto meno. E’ di tutta evidenza che a fronte della molteplicità delle condotte umane, prossime o remote, che sempre possono collegarsi alla verificazione di un evento infausto, entrambi i giudizi, quello naturalistico e quello logico o di eliminazione mentale, trovare nel concetto di causalità che viene adottato il primo necessario momento di verifica e discriminazione tra le condotte cui attribuire effettiva efficacia causale e quelle che si pongano in relazione di mera con testualità o occasionlità. Con fondamentale decisione della Corte di Cassazione Sez. IV n. 13690 del 1986 (ric. Ponte) per la prima volta il concetto penalistico di causalità è stato sottratto da un ambito di variabilità e indeterminatezza che consentiva al giudice di merito di motivarne la sussistenza sulla premessa di un mera consequenzialità temporale (post quo propter quo) degli accadimenti secondo elementi di intuito ed esperienza personale, ed è stato ricondotto al principio di sussunzione sotto leggi scientifiche di copertura. Solo il determinarsi invariabilmente di una certa categoria di eventi in presenza di certi antecedenti, la accertata ripetibilità, consente di prospettare una relazione di causa ed effetto tra antecedente ed evento, potendosi ricondurre la fattispecie concreta a modelli generali e leggi scientifiche. In ossequio al principio di stretta legalità e tassatività, si afferma che non bisogna far ricorso a individualizzazioni , alla ricerca del caso per caso, individuando il parametro della spiegazione causale nel modello generalizzante della legge scientifica. Tale indirizzo evidenzia l’adesione ad un concetto di causalità come dato naturalistico, principio e struttura ontologica del reale, e non come mera modalità strutturale del pensiero per la concettualizzazione di fenomeni. Come tale si tratta di un dato che, ancorato alle conoscenze acquisite e generalizzate in norma attraverso il metodo di indagine scientifica, diviene conoscibile e indagabile, pur essendosi chiaramente recepita la specificazione propria del pensiero scientifico, che la causa non possa consistere in un singolo fattore, ma piuttosto in un complesso di fattori, nell’insieme delle condizioni positive e negative che una volta realizzate danno luogo invariabilmente a una conseguenza, di cui la condotta umana non può che rappresentare una delle condizioni. Già in tale decisione, ed espressamente nella successiva elaborazione di legittimità (vedi per tutte Cass. Pen. Sez. IV n. 4793 anno 1990 ric. Bonetti), si afferma che le leggi scientifiche di riferimento, cui il giudice deve guardare, devono essere non solo quelle (c.d. leggi esatte) che sono in grado di affermare che la verificazione di un evento ceteribus paribus è invariabilmente accompagnata dalla verificazione di un altro evento ma anche quelle assai più frequenti (c.d. leggi statistiche o di probabilità) che si limitano ad affermare che la verificazione di un evento è accompagnata dalla verificazione di altro evento soltanto in una certa percentuale di ipotesi. In questa prospettiva si colloca la vexata questio dell’accertamento della causalità nei reati omissivi impropri, ove l’affermazione della legittimità al ricorso di leggi statistiche, e quindi dell’accertamento fondato non più sulla certezza ma sulla probabilità, ha visto in giurisprudenza affermarsi diversi paradigmi di accertamento, quello dell’aumento del rischio, quello delle probabilità che ha avuto per lungo tempo un ruolo preminente, ed infine quello della certezza che è stato riproposto nelle recenti pronunce e nel cui alveo si inserisce la sentenza delle Sezioni Unite n. 30328 –2002, con le specificazioni che si vedranno. Secondo la prima impostazione, quella dell’aumento del rischio o della mancata diminuzione del rischio, movendosi dal presupposto che l’attività medico-chirurgica costituisce una di quelle attività alle quali è connaturato un alto grado di pericolo e che tuttavia l’ordinamento consente in quanto socialmente utili, e che esiste una soglia di rischio consentito (individuato dal complesso delle regole di cautela), si afferma che ove la condotta sia andata oltre il rischio consentito, accrescendosi quindi le probabilità di compromissione del bene ovvero diminuendo le possibilità di salvezza, sussistano le condizioni per la imputazione causale del fatto (Cass. Pen. Sez. IV 08.06.1968 ric. Montalbano;). Esemplificativa di tale orientamento la Sentenza Sez. IV 19.04.1983 ric. Miliardi ove si è affermata la sussistenza del nesso di causalità tra l’omessa diagnosi precoce di un tumore e l’evoluzione infausta del male, essendo derivato dalla condotta un sicuro aumento del rischio di non sopravvivenza, rilevato come tale rischio si riduce notevolmente ove vi sia un tempestivo intervento negli stadi iniziali. Ma l’orientamento tradizionalmente più affermato in giurisprudenza è stato quello delle probabilità in base al quale per l’accertamento del nesso causale si richiedevano apprezzabili probabilità di successo della condotta doverosa omessa. Sotto la formula delle apprezzabili probabilità, si sono registrate decisioni che hanno ritenuto sufficienti quando è in gioco la vita umana anche solo poche probabilità di successo (Cass. Pen. Sez. IV 07.01.1983 ric. Melis), ovvero hanno quantificato nel 30% di possibilità di salvezza tale soglia (Cass. Pen. Sez. IV 12.07.1991 ric. Silvestri), fino a richiedere notevoli probabilità di successo (Cass. Pen. Sez. IV 07.03.1989 ric. Prinzivalli, e 07.07.1993 ric. De Giovanni; Sez. III 20.01.1993 ric. Conte). Con una serie di decisioni recenti l’impostazione descritta è stata messa in crisi in tema di causalità omissiva, ritenendosi possibile ravvisare il nesso causale solo se l’azione doverosa omessa avrebbe impedito l’evento con alto grado di probabilità logica ovvero con elevata credibilità razionale, cioè con probabilità vicina alla certezza, di modo che il giudizio controfattuale effettuato sulla base di leggi universali o statistiche raggiunga una percentuale vicina a cento (Cass. Pen. Sez. IV 28.11.2000 ric. Baltrocchi; conf. Sez. IV 29.11.2000 Musto e 25.11.2001 ric. Covili). Nell’aveo di queste decisioni si pone la Sentenza a Sezioni Unite n. 30328/2002 ric. Franzese intervenuta a comporre il contrasto sussistente tra le indicate decisioni da ultimo esaminate. La sentenza merita una breve illustrazione. Si muove dalla riaffermazione della teoria condizionalistica (condicio sine qua non) della causalità e della sussunzione sotto leggi scientifiche universali o statistiche, quali pilastri della concezione causale, specificando che non si può ravvisare una differenza ontologica nel meccanismo razionale di accertamento della causalità attiva e omissiva, per entrambe sempre operato attraverso il giudizio c.d. controfattuale o di eliminazione mentale: la condotta umana attiva o omissiva che si pone come condizione necessaria..postula il ricorso al giudizio controfattuale ..secondo la tradizionale doppia formula a) la condotta umana "è" condizione necessaria dell'evento se, eliminata mentalmente dal novero dei fatti realmente accaduti, l'evento non si sarebbe verificato; b) la condotta umana "non è" condizione necessaria dell'evento se, eliminata mentalmente mediante il medesimo procedimento, l'evento si sarebbe egualmente verificato. Pur riconoscendosi la peculiarità della fattispecie omissiva, si osserva come il nesso causale debba pur sempre essere accertato mediante un giudizio controfattuale basato su leggi scientifiche, non potendosi ammettere nell’ambito della causalità omissiva, diversamente da quanto richiesto per la causalità attiva, l’attribuzione di un evento come “forse” e non “certamente” cagionato dal comportamento dell’agente, se non tollerando una grave violazione dei principi di legalità, tassatività e tipicità della fattispecie e della garanzia di responsabilità personale. Si afferma pertanto la non condivisibilità dell’orientamento, pur tradizionale e prevalente, che in tema di causalità omissiva impropria (o commissiva mediante omissione), ritiene sufficienti serie ed apprezzabili possibilità di successo dell’ipotetico trattamento doveroso omesso, anche se con limitati coefficienti talora espressi in misura inferiore al 50%. Le Sezioni Unite chiariscono che lo schema di spiegazione adottato può fondarsi non solo su leggi scientifiche universali, che predicono invariabilmente il verificarsi di un evento quale conseguenza di una condotta ceteribus paribus, ma anche su leggi statistiche o probabilistiche in cui la correlazione tra condotta e evento è predicata in una certa percentuale positiva, che non si richiede debba essere vicina al 100%. Tale accertamento costituisce infatti solo un primo momento della verifica, soddisfacendo la sussunzione della fattispecie concreta (o meglio di una sua generalizzazione) ad una legge scientifica di copertura. A tale momento deve sempre aggiungersi, scendendo sul piano processuale e della prova, un ulteriore momento di verifica, che il singolo evento verificatosi hic et nunc, attraverso il compendio probatorio raccolto, possa dirsi effettivamente eziologicamente correlato alla condotta tenuta. Si tratta di quella verifica di alta o elevata credibilità razionale o probabilità logica che si pone su un piano processuale diverso e successivo rispetto alla individuazione della legge universale o statistica di copertura, e che consiste in una verifica aggiuntiva, attraverso il materiale probatorio raccolto. Se con il primo accertamento (sussunzione a leggi scientifiche) si risponde alla domanda se un determinato evento, secondo la migliore scienza ed esperienza storica, possa astrattamente dirsi casualmente correlabile ad una presupposta condotta, ed in quali percentuali di casi, con l’affermazione di una mera correlazione quantitativa, scientificamente ripetibile, che và dal 100% allo 0%, con il secondo accertamento (verifica della elevata credibilità logica o probabilità razionale) si esce dal campo della individuazione di una legge di copertura, per accertare sul piano processuale probatorio, che l’evento concretamente e storicamente realizzato hic et nunc nella sua concreta portata lesiva, sia causato dalla specifica condotta umana oggetto di giudizio. Tuttavia nel caso di leggi universali o di invarianza del nesso causale, ove si predica un coefficiente di copertura eguale alla certezza o vicino al 100% il processo di verifica ulteriore (c.d. verifica probabilità razionale) sarà più semplice limitandosi ad escludere che sussistano difformità tra la il tipo normativo espresso dalla legge scientifica ed il tipo costituito attraverso la generalizzazione della fattispecie concreta, che sussistano le altre condizioni positive e negative, e che non concorrano condizioni sopravvenute eccezionali tali da cagionare da sole l’evento interrompendo il nesso causale. Viceversa quando la legge di copertura indica coefficienti medio-bassi di probabilità, rilevati su base statistica o da generalizzazioni empiriche del senso comune, si impongono verifiche attente e puntuali sia della fondatezza scientifica che della specifica applicabilità nella fattispecie concreta. Nulla esclude che anche tali leggi di copertura con coefficienti medio-bassi siano sufficienti se corroborati dal positivo riscontro probatorio circa la sicura non incidenza nel caso di specie di altri fattori agenti in via alternativa. Occorrerà quindi raggiungere la certezza processuale che si possano escludere l’interferenza di decorsi e fattori alternativi, e quale che sia la percentuale statistica di correlazione causale astrattamente individuata dalla legge di copertura, emerga da concreto elementi di fatto e riscontri scientifici, una sicura correlazione tra l’evento concretamente realizzato hic e nunc nella sua effettiva portata lesiva e la condotta presupposta. La verifica di attendibilità logico-probabilistica assume sicuramente una complessità maggiore nei casi di condotte omissive, ove non è in valutazione la diretta correlabilità tra l’evento infausto effettivamente realizzatosi, nelle sue concrete e specifiche modalità, e la condotta presupposta, ma la valutazione controfattuale avente ad oggetto la circostanza che l’adozione della condotta doverosa omessa avrebbe certamente o con alto grado di probabilità razionale consentito di evitare tale evento. La Suprema Corte nella indicata sentenza a Sezioni Unite, con particolare riguardo al rapporto di causalità nella categoria dei reati omissivi impropri, ed allo specifico settore dell'attività medico-chirurgica, ha pertanto enunciati, ai sensi dell'art. 173.3 n. att. c.p.p., i seguenti principi di diritto:
a) Il nesso causale può essere ravvisato quando, alla stregua del giudizio controfattuale condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica - universale o statistica -, si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal medico la condotta doverosa impeditiva dell'evento hic et nunc, questo non si sarebbe verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva.
b) Non é consentito dedurre automaticamente dal coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica la conferma, o meno, dell'ipotesi accusatoria sull'esistenza del nesso causale, poiché il giudice deve verificarne la validità nel caso concreto, sulla base delle circostanze del fatto e dell'evidenza disponibile, così che, all'esito del ragionamento probatorio che abbia altresì escluso l'interferenza di fattori alternativi, risulti giustificata e processualmente certa la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell'evento lesivo con "alto o elevato grado di credibilità razionale" o "probabilità logica".
c) L'insufficienza, la contraddittorietà e l'incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale, quindi il ragionevole dubbio, in base all'evidenza disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta omissiva del medico rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell'evento lesivo, comportano la neutralizzazione dell'ipotesi prospettata dall'accusa e l'esito assolutorio del giudizio ai sensi dell’art 530 comma secondo c.p.p. in applicazione del canone di garanzia in dubio pro reo.
MOTIVI DELLA DECISIONE
Alla luce del compendio probatorio raccolto nel corso della complessa e articolata fase dibattimentale, ed in applicazione principi di diritto sopra affermati, si ritiene che nella condotta professionale del dott. TIZIO non siano ravvisabili profili colposi, e che tra la condotta e l’evento infausto per cui è procedimento non possa ravvisarsi un nesso eziologico, dovendosi pronunciare sentenza di proscioglimento perché il fatto non sussiste. Quanto ad un ipotizzato addebito di colpa per omessa diagnosi della pancreatite acuta da cui la paziente era affetta, si è avuta una piena convergenza tra i sette consulenti ed esperti (del P.M. e della parte civile), sentiti in dibattimento – concordanza che in ambito di valutazioni attinenti la scienza medica non è affatto una evenienza ricorrente – tale da poter affermare con piena e tranquillizzante certezza le seguenti evidenze: 1) che all’atto del ricovero, e nella giornata successiva, il quadro sintomatico presentato dalla paziente era del tutto generico e privo di caratteri di urgenza; 2) che con riferimento a tale quadro clinico, risultava certamente corretta, idonea e tempestiva le condotta terapeutiche e la prescrizione degli esami clinici, effettuate dall’imputato nelle trentasei ore del ricovero; 3) che la diagnosi di pancreatite si connota per la oggettiva difficoltà e complessità, tale da non potersi effettuare attraverso gli esami clinici di routine – pur disposti dal sanitario-, e di incerta effettuazione anche attraverso esami mirati e specifici (amilasi), i quali forse avrebbero potuto fornire una indicazione elettiva e univoca e certa solo in una fase acuta della patologia; 4) che in concreto nella paziente SEMPRONIO la malattia si presentò in forma atipica, cioè non conforme neppure al quadro podromico classico descritto in letteratura scientifica, e con decorso privo di evidenze specifiche, si da non legittimare neppure il sospetto diagnostico; 5) che la pancreatite acuta emorragica costituisce una affezione a decorso rapido, e purtroppo con esito mortale in un altissima percentuale di casi, registrandosi un esito infausto anche nei casi di tempestiva diagnosi e terapia, in una percentuale superiore o prossima al 90-95 per cento dei malati; 6) che all’epoca dei fatti, nel 1997, la mortalità connessa poteva considerarsi ancora più alta, in relazione allo stato delle cognizioni scientifiche e degli strumenti terapeutici a disposizione della comunità scientifica. Non appaiono quindi fondate, alla luce dei principi giurisprudenziali ricordati, le censure di colpa professionale nei confronti dell’imputato. Infatti la omessa diagnosi di pancreatite acuta, non può dirsi imputabile a colpa del medico, secondo gli illustrati canoni di imperizia, imprudenza e negligenza. Dando per qui riassunto e ribadito lo svolgimento della vicenda clinica della paziente, come ricostruito nella parte in cui si è illustrato il compendio dibattimentale, pare opportuno qui ricordare che l’imputato, medico di guardia al servizio di prima soccorso di una casa di cura convenzionata, si trovò di fronte ad una paziente con una sintomatologia lieve, assolutamente generica e senza carattere di urgenza (una epigastralgia , cioè un generico dolore addominale, in paziente di giovane età, senza pregressi eventi traumatici o patologici di un qualche rilievo, apiretica, con addome trattabile e valori fisiologici nella norma). A fronte di tale quadro tranquillizzante, visitò la paziente, effettuanto la palpazione dell’addome, applicò una corretta terapia farmacologica e la tenne in osservazione, fino a quando non si osservo un regresso della sintomatologia dolorosa ed un astabilizzazione del quadro clinico. Dispose in ogni caso in via prudenziale il ricovero presso il reparto di chirurgia, prescrivendo che si effettuassero gli esami e le analisi di routine. La lieve e generica dolenza addominale lamentata dalla paziente non era tale da giustificare razionalmente l’insorgenza di uno specifico sospetto diagnostico, né permetteva di sospettare la presenza della patologia latente che si manifestò successivamente.
Il medico si trovò pertanto a fronteggiare un caso clinico di eccezionale complessità diagnostica, poiché il decorso atipico (rectius asintomatico) assunto dalla malattia si innestava su una affezione già per sua natura di complesso accertamento. Nel corso della breve vicenda clinica, sino al manifestarsi improvviso della crisi alle 5,20 della notte tra 6 e 7 luglio, vi fu un decorso apparentemente stabile, caratterizzato da un dolore addominale apparentemente in via di miglioramento sotto la terapia farmacologica, come emerso dalla cartella clinica e dalla deposizione del teste MEVIO. Bene hanno riassunto la situazione che si trovava a fronteggiare il medico, i consulenti escussi in aula, riferendo che era tale da non giustificare neppure l’insorgere di un sospetto diagnostico. E’ pertanto provato che l’imputato venne a trovarsi di fronte a un caso clinico di eccezionale difficoltà diagnostica, e pertanto in una situazione radicalmente diversa dalla evidenza, pluralità e univocità di sintomi specifici che la giurisprudenza di legittimità pone come presupposto di fatto, affinché si possa uscire dal campo dello scientificamente opinabile, per entrare i quello della certezza propria di una diagnosi differenziale. Solo a tal punto infatti può concretarsi quella particolare forma di imperizia che si sostanzia nell’errore o nella omissione diagnostica di una evidenza clinica. In assenza di elementi concreti che potesse indurre il dott. TIZIO a sospettare la grave patologia in atto o che potesse metterlo in allarme, egualmente infondati paino i rilievi relativi alla mancata prescrizione di esami diagnostici specifici, ovvero al mancato trasferimento della paziente presso struttura ospedaliera meglio attrezzata, proprio perché le condizioni della SEMPRONIO non rendevano tali condotta doverose, anche nella massima accezione dei concetti di prudenza e diligenza. Quanto alla mancata effettuazione degli esami clinici pur disposti dall’imputato, occorre precisare che in primo luogo essi vennero disposti senza indicazione di urgenza, in piena sintonia con il quadro clinico che si presentava. Inoltre non essendo fornita di laboratorio di analisi la struttura di pronto soccorso, ove prestava servizio ’imputato, gli esami avrebbero dovuto essere effettuati dal laboratorio del reparto di chirurgia generale, dove la paziente era ricoverata, sotto la responsabilità dei sanitari ivi operanti. In tale ottica, la mancata effettuazione degli esami nella giornata di domenica, immediatamente successiva al ricovero - anche a causa della probabile assenza dei medici di turno preso il reparto di chirurgia- da un lato non costituisce una condotta imputabile al dott. TIZIO, che non poteva rispondere delle carenze strutturali, organizzative e di vigilanza di un reparto diverso da quello ove prestava servizio e più in generale della struttura sanitaria privata. D’altro canto neppure può dirsi che tale omissione o ritardo integri in se un profilo di colpa, atteso che le buone condizioni generali della paziente, ed il breve periodo di ricovero, non giustificavano una indicazione di effettuazione con urgenza. Decisivo è il rilievo che la mancata realizzazione degli esami clinici non ha avuto alcuna efficienza causale, nel caso concreto, poiché come ampliamente riferito da tutti i consulenti escussi, la pancretite non si sarebbe evidenziata dalla lettura delle analisi cliniche di routine prescritte, e con alta probabilità neppure analisi più specifiche (amilasi) avrebbero permesso una diagnosi univoca, se non intervenute in una fase acuta della malattia. Anche sotto tale profilo nessun addebito di colpa può essere mosso nei confronti dell’imputato. La istruttoria ha permesso di escludere anche sotto il profilo del nesso causale la responsabilità dell’imputato. Pare opportuno ricordare che la Sentenza delle Sezioni Unite “Franzese”, illustrata nelle considerazioni di diritto, prendeva le mosse proprio da una ipotesi di omissione consistita nella fattispecie in una erronea diagnosi e nella conseguente mancanza di adozione delle doverose attività terapeutiche. In applicazione dei principi dettati dalla Suprema Corte l’addebito di responsabilità mosso all’imputato, deve escludersi anche per difetto di incidenza causale della condotta, nella determinazione dell’evento infausto non essendosi raggiunta alcuna evidenza probatoria in ordine alla efficacia eziologia della omessa diagnosi. I consulenti alle domande tendenti ad accertare se, ove fosse intervenuta la diagnosi, si sarebbe potuta evitata la morte della paziente, anche attraverso l’adozione di ogni necessario terapia e presidio, hanno espresso un opinione negativa. Sulla base della propria esperienza hanno fornito una indicazione statistica che correla alla pancreatite acuta emorragica un esito mortale in una percentuale altissima, tra il 90 e il 96 per cento dei casi “ben seguiti”. Non si può prescindere, nell’attribuire a tale dato il valore di legge scientifica di copertura, sebbene su base statistica ed esperenziale, di osservare che l’indicazione costituisce una stima prudenziale, non solo per le oscillazioni implicite nelle percentuali prospettate, ma anche perché come ricordato nel 1997 lo stato delle conoscenze e dei ritrovati farmacologici disponibili era senz’altro meno avanzato di quello attuale. Di un cosi elevato esito infausto, anche nei casi in cui intervenga una corretta diagnosi e terapia, occorre tener conto nella valutazione prospettata dalla Corte di Cassazione con la Sentenza a Sezioni unite 2002 ric. Franzese, relativa all’accertamento di un alto grado, vicino alla certezza, di attendibilità e credibilità razionale che l’evento si sarebbe evitato con la condotta doverosa omessa. Si tratta –come anticipato- di effettuare quella verifica di alta o elevata credibilità razionale o probabilità logica che si pone su un piano processuale diverso e successivo rispetto alla individuazione della legge universale o statistica di copertura, e che consiste in una accertamento ulteriore, attraverso il materiale probatorio raccolto. Se infatti con il primo accertamento (individuazione della leggi scientifica di copertura) si è data risposta alla domanda se un determinato evento, secondo la migliore scienza ed esperienza storica, possa astrattamente dirsi causalmente correlabile ad una presupposta condotta, ed in quali percentuali di casi, con il secondo accertamento (verifica della elevata credibilità logica o probabilità razionale) si esce dal campo della individuazione di una legge di copertura, per accertare sul piano processuale probatorio, che l’evento concretamente e storicamente realizzato hic et nunc nella sua concreta portata lesiva, sia causato dalla specifica condotta umana oggetto di giudizio. Trovandoci nel caso di specie di fronte alla affermazione di una norma di correlazione su base esperenziale con coefficienti bassissime o quasi nulle di probabilità, si impongono quelle verifiche attente e puntuali sia della fondatezza scientifica che della specifica applicabilità nella fattispecie concreta. Si è precisato, e si conferma, che nulla esclude che anche leggi di copertura con coefficienti medio-bassi siano sufficienti se corroborati dal positivo riscontro probatorio circa la sicura non incidenza nel caso di specie di altri fattori agenti in via alternativa. Ma occorrerà con maggior rigore raggiungere la certezza processuale che di tali decorsi e fattori alternativi si possa escludere l’interferenza. Vertendosi in un ambito di condotte omissive la verifica di attendibilità logico-probabilistica, deve svolgersi attraverso il c.d. giudizio controfattuale avente ad oggetto la circostanza che l’adozione della condotta doverosa omessa avrebbe certamente o con alto grado di probabilità razionale consentito di evitare tale evento. Una valutazione delicata quale quella che ci si accinge a fare, che attraverso giudizio del tutto ipotetico, richiede l’accertamento di responsabilità penali, impone di dar conto e valutare quelle che furono le vicissitudini che hanno caratterizzato e segnato la complessa vicenda clinica della paziente, e la loro incidenza sulla concreta riferibilità dell’evento alla condotta omessa. A parere del Tribunale la riconducibilità dell’evento come in concreto verificatosi, alla omissione diagnostica imputata al dott. TIZIO và esclusa, tenendo conto di due circostanze essenziali, che si aggiungono alla già incerta correlabilità in astratto (solo in un 4-10% dei casi la diagnosi e la terapia evita l’evento morte). In primo luogo và ricordato che il dott. TIZIO ebbe a visitare e disporre la paziente solo alle 18,00 del sabato 5 luglio, appena trentasei ore prima che si verificasse la complicanza emorragica e l’exitus. E dunque mentre ben altre valutazioni sarebbero state possibili con riferimento ad una diagnosi effettivamente precoce, nel caso del dott. TIZIO, quando anche questi fosse stato in grado di effettuare una diagnosi immediata, non vi sarebbe stato evidentemente alcuno spazio per praticare una efficace terapia farmacologia. In tal senso si è espresso apertamente il consulente prof. R. : “Quindi nel caso specifico un ricovero effettuato 36 ore prima della morte, una diagnosi precoce sarebbe stata utile a salvare la vita della paziente? RISPOSTA - A mio parere no. INTERVENTO DELLA PARTE CIVILE - Ma e` una contraddizione, professore, mi scusi. RISPOSTA - A mio parere no.” (cfr. verbale stenotipico pag. 44 ). Alle medesime conclusioni spingono il decorso fulminante della patologia, e la gravità con cui la patologia colpì SEMPRONIO, quale emerge dal quadro di complicanze descritto dal dott. F. che ha ricordato come al momento dell’intervento era in atto una emorragia massiva, tanto che nel campo operatorio si accertò la presenza – e si tentò la saturazione- di “almeno trenta fonti emorragiche” (cfr. verbale stenotipico pag. 27). La cavità addominale risultava invasa da quasi quattro litri di sangue, e si erano verificati danni gravissimi negli organi più prossimi al pancreas, in particolare alla milza, che appariva spaccata, e che si procedette ad asportare. Nel caso concreto pertanto, sulla base delle circostanze del fatto e dell'evidenza disponibile, e processualmente provata deve escludersi che la condotta omissiva del medico sia stata condizione necessaria dell'evento lesivo con "alto o elevato grado di credibilità razionale" o "probabilità logica". Si è infatti ben oltre quel ragionevole dubbio, sulla reale efficacia condizionante della condotta omissiva del medico rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell'evento lesivo, che pure sarebbe già sufficiente a neutralizzare l'ipotesi prospettata dall'accusa e imporrebbe l'esito assolutorio del giudizio ai sensi dell’art 530 comma secondo c.p.p. in applicazione del canone di garanzia in dubio pro reo.
Vista la complessità della istruttoria e dei profili tecnici e di diritto affrontanti si è disposta ai sensi dell’art. 544 c.p.p. per il deposito della motivazione il termine di giorni 90.
Quanto alla richiesta avanzata in fase di conclusioni dalla difesa della parte civile di trasmettere alla Procura la cartella clinica (presente in atti solo in copia) del ricovero presso la Casa di Cura “S. XXXX” perché se ne valuti la falsità, si sottolinea come dalla istruttoria dibattimentale non siano emersi elementi in contrasto con i dati annotativi, come rilevato da tutti i consulenti oltre che dalla stessa consulente di parte civile dr.ssa M. (cfr. verbale stenotipico pag. 36 ). Per quanto attiene alla valutazione di eventuali profili formali, relativi a tale documento, si dà atto di aver comunque proceduto all’inoltro di copia della cartella, a seguito di richiesta della Procura intervenuta in data 03.11.2004.
P.Q.M.
Letto l’art. 530 c.p.v. c.p.p., assolve TIZIO dal reato ascritto perché il fatto non sussiste;
Visto l’art. 544 indica per il deposito della motivazione il termine di gg. 90;
NOLA, 20.10.2004 .
Il Giudice Monocratico
Dott. ALDO POLIZZI
----------lancio del 15.01.05----------